Thứ sáu, 15/11/2019 | 08:55 GMT+7
    Bảng giá khám bệnh, ngày giường và DMKT đối với người bệnh có thẻ BHYT  |  Đánh giá xét duyệt thuyết minh đề cương |  ĐỒNG CHÍ PHẠM THANH BÌNH CHỦ TỊCH CÔNG ĐOÀN Y TẾ VIỆT NAM |  KỶ NIỆM 109 NĂM NGÀY QUỐC TẾ PHỤ NỮ |  Bảng giá khám bệnh, ngày giường và DMKT đối với người bệnh có thẻ BHYT  |  Bệnh viện 74 Trung ương tổ chức buổi gặp mặt Kỷ niệm 64 năm |  Thông báo công nhận kết quả trúng tuyển viên chức |  Thông báo kết quả xét tuyển viên chức 2018 |  Hội nghị đại biểu công chức, viên chức, lao động năm 2018 |  Khai mạc kỳ xét tuyển viên chức năm 2018 | 
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
CÂU HỎI ĐƯỢC QUAN TÂM
Người bị bệnh lao khi ho, người bên cạnh có thể lây bệnh?
LIÊN KẾT

TÌM KIẾM
  Số lượt truy cập : 4324113  
  Số người online: 65  
 
 
ND2
Trường hợp 2: 
Bệnh nhân nam 45 tuổi, cao 1.82m, hiện đang nằm tại phòng hồi sức với tiền sử một ngày sốt, ho khạc đờm màu nâu. Bệnh nhân có huyết động ổn định tại thời điểm huyết áp là 130/87. X.quang ngực có thâm nhiễm thùy giữa phổi phải và khí máu ở không khí phòng: pH 7.32, PaCO2 32, PaO2 78, HCO3- 18. Bệnh nhân được dùng kháng sinh, tiếp nhận ở tầng trệt. 4 giờ sau y tá gọi vì phát hiện thấy bệnh nhân xấu đi. Khi bạn đến phòng, huyết áp của bệnh nhân là 85/60, mạch: 120, SaO2 mao mạch trước đó là 97% với oxy hỗ trợ là 2lít qua canuyn mũi, bây giờ là 78% qua mask không hít lại. Bệnh nhân thở rất gắng sức với sử dụng cơ hô hấp phụ và đáp ứng kém hơn trước đó. Kèm theo là vã mồ hôi, nói đứt câu. Khám phổi thấy có ran ướt ở khắp 2 bên trường phổi. X.quang ngực thấy xuất hiện hình mờ nan tỏa cả 2 phổi. Khí máu được làm trong khi thở O2 qua mask không hít lại: pH: 7,17, PaCO2: 45, PaO2: 58, HCO3-: 14.
 
1. Bạn nên làm gì bây giờ?. Có vai trò của CPAP hoặc BiPAP trong việc giải quyết tình trạng thiếu O2 của bệnh nhân này?
2. Bạn cần cung cấp những thông tin gì từ bác sĩ chuyên khoa hô hấp?
3. Mode thở nào là tốt hơn cho bệnh nhân của bạn?
4. Giả sử bạn chọn mode kiểm soát hỗ trợ thể tích. Bạn chọn Vt như thế nào?
5. Bạn nên chọn tần số thở như thế nào?
6. FIO2 và PEEP nên được cài đặt như thế nào?
 
1. Mặc dù có những tình huống lâm sàng thực sự trong CPAP và BiPAP chỉ ra như là các giải pháp hỗ trợ hô hấp, suy hô hấp giảm oxy máu bởi các lý do, khác hơn so với phù phổi tim. Đã có số liệu chứng minh sử dụng thông khí không xâm nhập trong tình huống này có hiệu quả kém. Bệnh nhân đang trong tình trạng khó thở dữ dội, ý thức suy sụp và huyết động trở lên mất ổn định. Cuối cùng là tình trạng oxy máu của bệnh nhân tồi tệ và thông khí nhân tạo là có bằng chứng bởi PaO2 tiếp tục giảm xuống, tăng PaCO2, và pH trở lên xấu hơn. Sự lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân này là đặt ống thở máy. Một quyết định đặt ống thở máy cho bệnh nhân, ống được đặt không khó khăn, vị trí ống được xác nhận chính xác và được cố định, bác sĩ gây mê rời phòng, và y tá đến hỏi bạn sẽ cài đặt các thông số gì cho thông khí?
2. Có 5 thông số cơ bản cần được cung cấp đó là: Mode thông khí nhân tạo, thể tích khí lưu thông: Vt, tần số thở, nồng độ oxy hít vào: FIO2 , và mức độ áp lực dương cuối thì thở ra: PEEP. Trong ít các trường hợp, bạn cần cung cấp chỉ số áp lực đỉnh hít vào hơn là Vt. Chuyên gia hô hấp đề nghị bạn sử dụng mode kiểm soát hỗ trợ thể tích (A/C): Mode này làm việc thế nào? Nó khác thế nào với mode kiểm soát áp lực (PC) và thông khí nhân tạo điều khiển ngắt quãng đồng thì ( SIMV)?
3. Trong thông khí kiểm soát hỗ trợ (A/C), bác sĩ lâm sàng quyết định Vt và tần số thở (RR) cho bệnh nhân. Máy đảm bảo rằng bệnh nhân sẽ nhận được chỉ số cài đặt tần số thở tại Vt mong muốn mỗi phút. Bệnh nhân cũng có thể bắt đầu với nhịp tự thở của họ (Ví dụ thở trên tần số thở cài đặt của máy), bệnh nhân bắt đầu thở được cung cấp tại mức Vt đầy đủ như đã cài đặt từ trước trên máy. Trong SIMV, bác sĩ lâm sàng cũng cài đặt tần số và Vt và máy cũng đảm bảo rằng bệnh nhân sẽ nhận được chỉ số cài đặt tần số thở tại Vt mong muốn mỗi phút. Bệnh nhân cũng có thể bắt đầu với nhịp tự thở của họ, nhưng trên các nhịp thở ngoài SIMV, bệnh nhân chỉ nhận Vt bằng khả năng tự thở của họ. Máy không đảm bảo một Vt cài đặt cho những nhịp thở đó. Những bệnh nhân yếu có thể sẽ hít vào Vt nhỏ cho nhịp thở đó, trong khi bệnh nhân khỏe sẽ thực hiện Vt lớn hơn. 
Thông khí kiểm soát áp lực khác hoàn toàn với A/C và SIMV. Trong mode này, bác sĩ cài đặt áp lực đỉnh hít vào và tần số thở, nhưng không định rõ Vt. Thay vì đó, Vt mà bệnh nhân được nhận thay đổi trên sự zãn nở của hệ thống hô hấp và mức độ kháng trở của đường hô hấp. Ví dụ nếu bệnh nhân bị khí phế thũng, họ sẽ nhận được Vt lớn trên áp lực cài đặt, còn ở bệnh nhân có độ zãn nở thấp như trong ARDS, họ sẽ nhận được Vt nhỏ. Hiện tại chưa có bằng chứng chỉ ra sự liên quan đến giảm tử vong khi so sánh giữa các mode khác nhau. Đây là chủ đề còn tranh cãi nhiều và sự lựa chọn mode còn theo thói quen của các nhà chuyên khoa hô hấp và các bác sĩ lâm sàng. Ở hệ thống đại học Washington, các bác sĩ hô hấp và chăm sóc tích cực có khuynh hướng sử dụng mode A/C và chỉ sử dụng kiểm soát áp lực trong tình huống không đáp ứng với mode A/C.
4. Vt được lựa chọn dựa vào cân nặng của bệnh nhân. Nó là đúng, tuy nhiên bạn phải chắc chắn khi sử dụng cân nặng chính xác trong tính toán. Cỡ của phổi ( chức năng phổi) tỷ lệ thuận với chiều cao của người. Vì thế hơn là sử dụng cân nặng thực sự của bệnh nhân để xác định Vt, bạn nên sử dụng cân nặng lý tưởng, giá trị của nó được tính toán từ chiều cao của bệnh nhân theo công thức:
Đàn ông:   [(Chiều cao inche – 60) X 2.2] + 50 
Đàn bà:     [(Chiều cao inche – 60) X 2.2] + 45
1 inche = 25,4mm
Nếu việc tính toán cân nặng không chính xác sẽ dẫn đến những hậu quả với bệnh nhân: Ví dụ khi bạn đặt Vt một bệnh nhân 150kg với 10ml/kg, Vt sẽ là 1.5lít và kết quả là tăng nguy cơ sang thương phổi. Việc tính toán Vt theo cân nặng lý tưởng giúp giảm nguy cơ sang thương phổi và bẫy khí với mức Vt thường cài đặt từ 6-8ml/kg. Bênh nhân đặt ống NKQ trong hen và đợt bùng phát của COPD thường để 6-8ml/kg cân nặng lý tưởng. Bệnh nhân ARDS thường để mức Vt là 4-6ml/kg, nhưng không bắt đầu tại mức thấp này mà thường bắt đầu ở mức 8-10ml/kg và giảm dần theo tỷ lệ thời gian. Cuối cùng với các trường hợp tổn thương thần kinh cột sống phải phụ thuộc thông khí, Vt sẽ duy trì ở mức cao từ 12-20ml/kg, đề xuất này còn gây tranh cãi giữa mặt lợi và hại khi sử dụng Vt cao.
Bệnh nhân trong trường hợp này cao 1.82m (72 inche), sử dụng công thức trên tính toán cân nặng lý tưởng của bệnh nhân là 76kg, và bệnh nhân sẽ được đặt mức Vt là 600-750ml với mức cài đặt là 8-10ml/kg.
5. Một lỗi truyền thống đó là các bác sĩ có thói quen cài đặt tần số thở là 12. Tần số thở nên được lựa chọn dựa trên sự đánh giá nhu cầu thông khí phút của bệnh nhân (VE). Ví dụ một bệnh nhân với bicarbonate bình thường (24) được đặt ống để tiến hành một thủ thuật, có thể chỉ cần 6-8 lít/phút thông khí, trong khi bệnh nhân sốc nặng với bicarbonate giảm (10) có thể đòi hỏi 20-25 lít/phút thông khí để duy trì cân bằng axit –base. Từ ước lượng thông khí phút cần cho bệnh nhân, bạn có thể sử dụng Vt được xác định trước đó để tính toán tần số thở theo công thức RR = VE/Vt. Vấn đề này có vao trò rất quan trọng trong thời gian ngay sau đặt ống. Hầu hết các bệnh nhân nhận được các tác nhân gây “liệt” bởi đặt ống và như là kết quả, không có khả năng thực hiện nỗ lực hô hấp trong 15-60 phút sau thủ thuật. Họ phụ thuộc vào bạn bởi lựa chọn tần số chính xác và cho họ đủ số lượng thông khí phút. Nếu thất bại sẽ dẫn đến tăng toan chuyển hóa và pH tồi tệ hơn. Như là tác nhân gây liệt, thuốc an thần cần giảm, bệnh nhân sẽ thường cài đặt tần số hô hấp riêng của họ trong sự cố gắng để phù hợp với thông khí phút của họ cần.
6. Trong đại đa số các trường hợp, bệnh nhân được đặt ban đầu FIO2 = 1.0 và PEEP = 5 cm H2O. Nếu PaO2 lên được trên 65 mm Hg sau 30- 60 phút đặt ống, có thể giảm FIO2 xuống. Tuy nhiên việc điều chỉnh FIO2 dựa vào độ bão hòa oxy và khí máu của bệnh nhân là không cần thiết cho mọi sự thay đổi trong thông số này. Khi duy trì nồng độ oxy hít vào cao trong thời gian quá dài sẽ dẫn đến nguy cơ gây độc của oxy trong phổi. Liên quan này dựa trên các kết quả nghiên cứu ở động vật và người khỏe tình nguyện và bằng chứng cụ thể tại ICU còn ít. Nếu một bệnh nhân phụ thuộc vào FIO2 cao để duy trì đủ oxy máu, sau đó họ sẽ phụ thuộc vào mức FIO2  cao trong thời gian dài. PEEP thông dụng không giảm dưới 5 cm H2O, nhưng có thể tăng khi cần thiết: lên tới 15-20 cm H2O để hỗ trợ oxy máu ở bệnh nhân có giảm oxy nhiều và hiệu quả hơn trong tổn thương phổi lan tỏa hơn là tổn thương khư trú chẳng hạn như trong ARDS.
 
Video giới thiệu
Các khoa trong bệnh viện
 Khoa điều trị tích cực
 Khoa khám bệnh
Tư vấn
 Tư vấn
 
Trang chủ  |  Giới thiệu Bệnh viện  |  Tin tức và sự kiện  |  Văn bản bệnh viện  |  Thông tin NCKH  |  Thông tin chuyên môn  |  Tổ chức chính trị đoàn thể  |  Văn bản bệnh viện  |  Giải đáp y học  | 
Bản quyền thuộc Bệnh viện 74 Trung ương
Địa chỉ: Phường Hùng Vương - Thành phố Phúc Yên - Tỉnh Vĩnh Phúc | Điện thoại : 0211.6268627; 0211.6500588 | Email : benhvien74tw@gmail.com