Chủ nhật, 15/09/2019 | 09:45 GMT+7
    Bảng giá khám bệnh, ngày giường và DMKT đối với người bệnh có thẻ BHYT  |  Đánh giá xét duyệt thuyết minh đề cương |  ĐỒNG CHÍ PHẠM THANH BÌNH CHỦ TỊCH CÔNG ĐOÀN Y TẾ VIỆT NAM |  KỶ NIỆM 109 NĂM NGÀY QUỐC TẾ PHỤ NỮ |  Bảng giá khám bệnh, ngày giường và DMKT đối với người bệnh có thẻ BHYT  |  Bệnh viện 74 Trung ương tổ chức buổi gặp mặt Kỷ niệm 64 năm |  Thông báo công nhận kết quả trúng tuyển viên chức |  Thông báo kết quả xét tuyển viên chức 2018 |  Hội nghị đại biểu công chức, viên chức, lao động năm 2018 |  Khai mạc kỳ xét tuyển viên chức năm 2018 | 
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
  •      
CÂU HỎI ĐƯỢC QUAN TÂM
Người bị bệnh lao khi ho, người bên cạnh có thể lây bệnh?
LIÊN KẾT

TÌM KIẾM
  Số lượt truy cập : 3982970  
  Số người online: 57  
 
 
ND3

Trường hợp 3:
  Một BN được tiếp nhận vào khoa ĐTTC với viêm tụy hoại tử nặng. Một vài giờ sau đó, bệnh nhân tăng đòi hỏi oxy và phải đặt ống do suy hô hấp giảm oxy máu. Ban đầu độ bão hòa Oxy của Bn được cải thiện trong phạm vi 90% trên FIO2 là 0.5, Nhưng qua 2 giờ, điều dưỡng đã tăng FiO2 lên 0,7 nhưng SaO2 vẫn ở trong phạm vi thấp hơn 90%. Bệnh nhân được duy trì PEEP = 5 cm H2O. Điều dưỡng đã làm khí máu chỉ ra: pH: 7.35, PaCO2: 38, PaO2: 60, HCO3- 22 trên FIO2 = 0.8. Điện tâm đồ trong ngày, trước đó chỉ ra chức năng thất trái bình thường. X.q ngực chụp lại ở hình phía dưới.
 

1. Bạn giải thích thế nào với tình trạng xấu hơn về oxy máu của bệnh nhân?
2.Bạn có thể làm gì để cải thiện tình trạng oxy máu của bệnh nhân?
3. Bạn sẽ tính toán để làm những thay đổi gì khác trong cài đặt thông khí của bệnh nhân?
4. Nếu tình trạng oxy máu của bệnh nhân không cải thiện, mặc dù đã hỗ trợ ở mức FIO2:1.0 và PEEP: 20 cm H2O, bạn có lựa chọn khác để cải thiện tình trạng oxy máu của bệnh nhân?.
 
Trả lời:
1. Hình ảnh X.q ngực của bệnh nhân chỉ ra những đám mờ lan tràn đều 2 phổi theo hệ thống. Với hình ảnh này nghi ngờ bệnh nhân bị phù phổi. Tỷ lệ PaO2 /FiO2  = 60/0,8 = 75. Bệnh nhân cũng có bằng chứng điện tâm đồ trước đó chỉ ra là chức năng thất trái bình thường. Dựa vào 3 dữ kiện trên, bệnh nhân này nên được chẩn đoán có tiến triển của ARDS. Viêm tụy là nguyên nhân được biết đến nhiều. Ngoài ra còn thấy do viêm phổi, nhiễm trùng nặng khác, chấn thương, bỏng nặng, hít khí ga, quá liều thuốc, và các nguyên nhân khác.
2. Có 2 sự lựa chọn đầu tiên để cải thiện oxy máu ở bệnh nhân thông khí cơ học: Tăng FiO2 và tăng PEEP. PEEP giúp giữ mở các phế nang và ngăn chặn tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ. PEEP cao rất có hiệu quả trong bệnh lý tiến triển lan tỏa như ARDS, phù phổi/ xuất huyết phế nang lan tỏa. Nhìn chung PEEP cao không có hiệu quả, thậm chí làm tình trạng oxy máu tồi tệ hơn trong bệnh lý phổi khu trú như viêm phổi thùy và trong trường hợp này PEEP “ưu tiên” hơn cho mở các phế nang lành, không mở phế nang bệnh. Các phế nang lành trở lên căng, dẫn đến giảm các mao mạch đến phế nang. Kết quả luồng máu đến khu vực bình thường giảm, shunt mở đến khu vực phế nang bệnh, nơi đang giảm thông khí, vì vậy càng dẫn đến rối loạn thể tích và tưới máu và càng làm cho thiếu oxy máu. Trong bệnh lý phổi khu trú, tăng FiO2 có thể là sự lựa chọn tốt nhất cho cải thiện thiếu oxy máu. Một điều quan trọng nên nhớ là tăng PEEP có thể cải thiện oxy máu nhưng nó không phải là can thiệp vô hại. PEEP cao >15cmH2O có thể giảm máu tĩnh mạch trở về tim, dẫn đến giảm công suất tim và giảm huyết áp. Một nghịch lý là với PEEP cao cải thiện được PaO2 nhưng lại làm giảm oxy tới mô do giảm công suất tim. PEEP cao cũng có thể tăng nguy cơ sang chấn do áp suất khí. Đưa ra nguy cơ của vấn đề này, các bác sĩ luôn phải đánh giá xem việc tăng mức độ PEEP có lợi, hại thế nào với bệnh nhân. Nếu đặt PEEP cao mà không cải thiện đượcPaO2, thì nên giảm PEEP xuống để tránh các biến chứng. Một điều quan trong nữa là không chỉ quan tâm đến PaO2 và SaO2 mà phải chú ý đến kết quả của oxy ở mô, mặc dù PaO2và SaO2 cũng góp phần cung cấp oxy mô, các yếu tố khác cần quan tâm gồm công suất tim và nồng độ Hemoglobin. Chúng ta có thể xem xét qua công thức sau: Oxy mô = CST X [(Hb x 1.34 x SaO2) + 0.003 x PaO2]. Qua đó thấy PaO2 và SaO2 chỉ có vai trò nhỏ với O2 mô. Bạn có thể có tác động lớn bởi truyền máu cho bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu, hoặc cải thiện công xuất tim bởi dịch truyền tĩnh mạch. Xem xét các can thiệp khác sẽ góp phần quan trọng trong quản lý bệnh nhân thiếu oxy mô nặng.
3. Bệnh nhân bị ARDS: chiến lược thông khí đặt ra là bảo vệ phổi với Vt giảm tới 6ml/kg (cân nặng lý tưởng). Đích đặt ra là đem lại sự ổn định hay áp lực cao nguyên < 30 cmH2O. Nếu đích không đạt được tại Vt: 6ml/kg, nên giảm xuống đến 4ml/kg để đạt được đích áp lực cao nguyên. Chiến lược này dựa trên kết quả nghiên cứu về ARDS, những bệnh nhân ARDS thực hiện theo chiến lược này đã cải thiện được tỷ lệ cứu chữa so với những bệnh nhân ARDS được đặt Vt từ 10-12ml/kg. Giảm tỷ lệ tử vong khi áp lực cao nguyên dưới 30 cm H2O trước Vt được giảm xuống 6ml/kg.
4. Không có định nghĩa nào là chính thức cho thiếu oxy máu khó điều trị trong TKNT. Có quan điểm cho rằng: Khi: PaO2< 50 trên FiO2: 1, tồn tại > 1giờ, mặc dù: PEEP đã lên đến 20-25 và đã giải quyết tốt các nguyên nhân khác.
 Nhiều chiến lược có thể sử dụng ở những bệnh nhân bị “thiếu oxy máu khó điều trị”. Tất cả họ có chung một khía cạnh: họ có thể cải thiện oxy máu nhưng chưa chỉ ra là cải thiện hiệu quả điều trị, tỷ lệ tử vong. Trong một số trường hợp, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm xấp sử dụng một chiếc giường thiết kế đặc biệt thuận tiện cho sự thay đổi này trong tư thế bệnh nhân. Nguyên lý sau can thiệp này là nhiều bệnh nhân có tiến triển xẹp phổi ở khu vực phổi thụ động. Nếu dòng máu tiếp tục đến vùng này, shunt sinh lý sẽ hình thành và góp phần gây thiếu oxy máu. Xoay người về tư thế nằm xấp, xẹp phổi thụ động này được giảm bớt và có sự cải thiện trong sự trao đổi khí. Các chiến lược khác như hít thuốc giãn mạch phổi như Nitric oxit: NO, Prostacyclin. Nếu cho đường tĩnh mạch những thuốc này sẽ gây giãn mạch phổi lan tỏa dẫn đến tăng dòng máu đến những vùng nghèo thông khí và càng làm cho oxy máu tồi tệ hơn vì vậy chỉ sử dụng đường hít, thuốc sẽ di chuyển và giãn mạch chỉ xảy ra ở khu vực phổi đủ thông khí. Một số nhà lâm sàng sử dụng các phương pháp nhằm huy động thêm giúp cho phế nang căng hơn trong thời gian kéo dài hơn nhằm giảm xẹp phổi và mở ra trước các khu vực phổi đóng. Trong những trường hợp khác, bệnh nhân có thể được cho các chế phẩm viên hoặc nước thuốc phong bế thần kinh như vecuronium với mục đích giảm các hoạt động của cơ, giảm tiêu thụ oxy. Nó cũng loại trừ bất cứ gắng sức hô hấp của bệnh nhân, góp phần loại trừ tính thiếu đồng bộ trong thông khí và cả việc thông khí không hiệu quả cũng như tăng tiêu thụ oxy. Cuối cùng, một số bác sĩ cho bệnh nhân lựa chọn thay thế mode thông khí nhân tạo như thông khí với tần số thở cao. Các chiến lược này liên quan đến giá chi phí điều trị. Hơn nữa còn thiếu các số liệu chỉ ra việc giảm tử vong. Vì thế các chiến lược này nên chỉ sử dụng trong ít các tình huống lâm sàng.
 
Video giới thiệu
Các khoa trong bệnh viện
 Khoa điều trị tích cực
 Khoa khám bệnh
Tư vấn
 Tư vấn
 
Trang chủ  |  Giới thiệu Bệnh viện  |  Tin tức và sự kiện  |  Văn bản bệnh viện  |  Thông tin NCKH  |  Thông tin chuyên môn  |  Tổ chức chính trị đoàn thể  |  Văn bản bệnh viện  |  Giải đáp y học  | 
Bản quyền thuộc Bệnh viện 74 Trung ương
Địa chỉ: Phường Hùng Vương - Thành phố Phúc Yên - Tỉnh Vĩnh Phúc | Điện thoại : 0211.6268627; 0211.6500588 | Email : benhvien74tw@gmail.com