Chủ nhật, 24/11/2024 | 09:54

HO MẠN TÍNH Ở NGƯỜI LỚN

Ho là một phản ứng không đặc hiệu bởi sự kích thích bất cứ đâu từ họng đến phổi. Ho có thể được chia thành ho cấp tính kéo dài dưới 3 tuần, hoặc ho dai dẳng mạn tính - thường kéo dài trên 8 tuần. Ho từ 3 - 8 tuần được gọi là ho bán cấp tính.

14/11/2013

Dịch tễ học

+ Ho mạn tính kéo dài trên 8 tuần thường gặp trong cộng đồng. 10-20% người trưởng thành được báo cáo có ho mạn tính.

+ Yếu tố nguy cơ bao gồm dị ứng và hút thuốc. Ho có thể liên quan tới công việc và việc khai thác triệt để tiền sử nghề nghiệp là rất quan trọng trong đánh giá.

Sinh lý học

Phản xạ ho được kích hoạt bởi những thay đổi cơ học hoặc viêm hoặc kích thích đường hô hấp. Con đường dẫn truyền thông qua các dây thần kinh phế vị đến các neuron hô hấp gọi là \'trung tâm ho\" ở trong não. Trung tâm vỏ não trên cũng kiểm soát ho. Ho mạn tính có xu hướng bị ức chế trong khi ngủ.

Ho mạn tính thường gắn liền với tính phản ứng quá mức của phế quản (đáp ứng phế quản quá mức), nó có thể tồn tại dai dẳng khi hết ho. Đáp ứng phế quản quá mức được định nghĩa là tình trạng tăng nhạy cảm với nhiều loại tác nhân kích thích, ví dụ như tập thể dục, không khí khô hoặc lạnh, tăng, giảm áp suất không khí. Tình trạng này xảy ra trong bệnh hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhưng cũng có thể xảy ra trong trường hợp không có bệnh phổi.

Nguyên nhân

Hầu hết các trường hợp bị ho đều cho thấy sự hiện diện của một tác nhân tăng cường (hen, thuốc, môi trường, bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, bệnh lý đường hô hấp trên) trong một cá thể nhạy cảm. Những nguyên nhân phổ biến nhất của ho mạn tính ở người lớn ngoài hút thuốc gồm: chảy nước mũi sau, hen, và bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GORD).

Các nguyên nhân thường gặp

+ Hút thuốc lá (chủ động hoặc thụ động).

+ Hen (và các biến thể của hen: ho do hen, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan) – tất cả đều đáp ứng với thuốc steroid.

+ COPD.

+ GORD.

+ Chảy nước mũi sau.

+ Ô nhiễm môi trường, đặc biệt là các hạt PM10 (hạt có kích thước khoảng 10 micro mét hoặc nhỏ hơn).

+ Chất ức chế huyển hóa enzym Angiotensin (ACE).

+ Phơi nhiễm nghề nghiệp với các chất kích thích (bao gồm: lao động nông nghiệp, công nhân tiếp xúc với môi trường axit nóng trong nhà máy sản xuất chai rượu, và những công nhân phơi nhiễm với tiêu ớt nóng).

+ Ho gà - ở thanh thiếu niên và có thể phổ biến hơn so với giả thiết trước đây.

Các nguyên nhân ít gặp

+ Tim mạch - suy thất trái, nghẽn mạch phổi, phình động mạch chủ.

+ Nhiễm trùng mạn tính - giãn phế quản, lao phổi, bệnh xơ nang, áp xe phổi.

+ Ho sau khi nhiễm khuẩn - có thể có nhiều khả năng sau khi nhiễm khuẩn với viêm phổi do Mycoplasma, viêm phổi do Chlamydia và bệnh ho gà.

+ Bệnh nhu mô phổi - xơ hóa phổi kẽ, khí phế thũng, bệnh sarcoid.

+ Các khối u - ung thư phổi, ung thư biểu mô di căn, ung thư hạch, khối u trung thất, u lành tính.

+ Các vấn đề về đường hô hấp trên (trừ bệnh viêm mũi mạn tính đã trình bày ở trên) – viêm amidan mạn tính mở rộng, ngừng thở khi ngủ, ngáy ngủ mạn tính, kích ứng lỗ tai ngoài. Các vấn đề về thanh quản ngày càng được công nhận như là một phần của ho mạn tính.

+ Dị vật trong đường hô hấp lớn - hít lại, dị vật đường thở, chỉ khâu nhánh phế quản sau.

+ Hiếm khi ho do rối loạn nhịp tim.

+ Ho khi nằm ngửa - có thể là do sự xẹp đường dẫn khí.

+ Viêm phế quản phổi không rõ nguyên nhân - một nguyên nhân được công nhận tại Nhật Bản, đáp ứng với kháng sinh nhóm macrolide liều thấp (nhưng kháng steroid).

+ Ho mạn tính có thể là một tật gặp trong Hội chứng Tourettes.

+ Một nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng sự thiếu hụt vitamin B12 góp phần gây ho mạn tính (có lẽ do bệnh lý thần kinh cảm giác).

+ Tự phát hay tâm lý – chẩn đoán loại trừ.

Giới thiệu

Tiền sử:

+ Tính chất của ho – ho khan, ho có đờm, ho ra máu.

+ Mô hình của ho - thời gian, tần số, ho về đêm, kết hợp với ăn uống hay nói chuyện.

+ Tiền sử dị ứng?

+ Hút thuốc và yếu tố nghề nghiệp.

+ Thuốc (đặc biệt là các chất ức chế ACE).

+ Triệu chứng chỉ điểm.

“Các triệu chứng chỉ điểm” của ho mạn tính:

+ Nhiều đờm (giãn phế quản).

+ Triệu chứng toàn thân - sốt, ra mồ hôi, giảm cân (lao, ung thư hạch, ung thư biểu mô phế quản).

+ Ho ra máu (bệnh lao, ung thư biểu mô phế quản).

+ Khó thở nhiều (suy tim, COPD, bệnh phổi xơ hóa).

Khám

+ Dấu hiệu hệ thống, ví dụ như sốt, sụt cân, móng tay khum, hạch to.

+ Dấu hiệu đường hô hấp trên, ví dụ như khàn tiếng, nói giọng mũi.

+ Các dấu hiệu ngực khu trú.

+ Hệ thống tim mạch.

+ Lưu lượng đỉnh thở ra.

Các nguyên nhân gây ho phổ biến và triệu chứng

Hen

Trào ngược dạ dày-thực quản (GORD)

Hội chứng chảy nước mũi sau

+ Tiền sử dị ứng.

+ Ho về đêm.

+ Thở khò khè.

+ Lưu lượng đỉnh thở ra > 20% hoặc những thay đổi thuận nghịch khi đo phế dung (đó là những \"quy tắc bên trong\" của bệnh hen, tuy nhiên nếu không có những dấu hiệu này cũng không loại trừ bệnh hen).

+ Ợ nóng (nhưng có thể không có triệu chứng dạ dày-ruột).

+ Không ho vào ban đêm.

+ Ho khi ăn/nói.

+ Khàn tiếng.

+ Vị chua.

+ Các triệu chứng chủ quan – chảy nước mũi sau, cần thường xuyên làm sạch họng.

+ Nghẹt mũi kéo dài.

+ Chảy nước mũi kéo dài.

Đánh giá ban đầu, khám phát hiện và điều trị ban đầu

Các nghiên cứu đã cho thấy có một tần số thấp các trường hợp phổi nghiêm trọng ở những bệnh nhân ho khan mạn tính và có kết quả khám sức khỏe, chụp phổi và đo nhịp thở bình thường.

Một chiến lược được đề xuất trong chăm sóc ban đầu, sử dụng các nguyên tắc chẩn đoán bằng cách \"thử nghiệm điều trị\":

+ Tiền sử và khám sức khỏe. Tìm kiếm “triệu chứng chỉ điểm” để khám phát hiện sớm (xem bảng).

+ Giả sử không có triệu chứng chỉ điểm, nguyên nhân rõ ràng hay có dấu hiệu bất thường khi khám, tiến hành như sau:

- Đối với người hút thuốc, khám ban đầu gồm chụp X-quang phổi và đo phế dung, nên ngừng hút thuốc. Nếu hút thuốc lá là nguyên nhân, ho sẽ được cải thiện trong vòng 8 tuần sau khi ngừng hút thuốc.

- Đối với người không hút thuốc, nếu có dùng thuốc ức chế ACE, thử dừng sử dụng hoặc thay thế thuốc này. Nếu do ức chế ACE, ho sẽ được cải thiện trong vòng 4 tuần sau khi ngưng thuốc. Sau đó xem xét việc chụp X-quang phổi và đo phế dung (hoặc đo lưu lượng đỉnh thở ra liên tiếp, nếu không thực hiện đo phế dung được).

+ Đánh giá chẩn đoán thích hợp và thử nghiệm điều trị phù hợp:

- Bệnh có nghiêm trọng? - Khám chuyên khoa lồng ngực.

- Hen? - Thử dùng steroid (steroid dạng hít trong 8 tuần, hoặc steroid đường uống trong 2 tuần).

- Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GORD)? - Thử nghiệm các chất ức chế bơm proton liều cao (có thể cần đến 12 tuần để tình trạng được cải thiện).

- Hội chứng chảy nước mũi sau? - Thử dùng thuốc kháng histamine hoặc steroid qua đường mũi.

Khám phát hiện xa hơn

Các bước tiếp theo:

+ Xét nghiệm máu - Số lượng Bạch cầu (nhiễm khuẩn, tăng bạch cầu ái toan), ESR/CRP (nhiễm khuẩn, u ác tính, rối loạn mô liên kết).

+ Đánh giá các yếu tố góp phần khác, ví dụ như bệnh trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi, yếu tố nghề nghiệp (có thể có nhiều hơn một nguyên nhân gây ra ho mạn tính). Thử điều trị những yếu tố này (hoặc loại bỏ các nguyên nhân, nếu do nghề nghiệp) trong một thời gian nhất định để quan sát khả năng đáp ứng.

+ Đánh giá viêm đường hô hấp do bạch cầu ái toan - bằng cách phân tích đờm hoặc thử dùng steroid (prednisolone 30mg mỗi ngày trong hai tuần).

+ Có thể khám phát hiện xa hơn bao gồm:

- Test kích thích phế quản (methacholine hoặc histamin) - kết quả dương tính sẽ hỗ trợ chẩn đoán bệnh hen, nhưng ho có thể đáp ứng với steroid ngay cả khi kết quả âm tính.

- Dựa trên phân tích đờm.

- Nội soi phế quản - nếu nghi ngờ hít phải dị vật, hoặc trong trường hợp các nguyên nhân phổ biến đã được loại trừ.

- Siêu âm tim hoặc khám phát hiện các bệnh về tim khác - nếu trên lâm sàng nghi ngờ mắc bệnh tim.

- Xét nghiệm pH thực quản 24h và/hoặc đo áp lực thực quản.

- Chụp xoang, ví dụ như CT hoặc MRI.

- Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao – trong trường hợp này khả năng chẩn đoán thấp.

+ Đánh giá đáp ứng:

- Có thể sử dụng một thang điểm tương đồng trực quan về ho, bộ câu hỏi Leicester hoặc test thử ho bởi hít Capsaicin.

Quản lý

Tổng quan:

+ Nếu có thể, điều trị các nguyên nhân chính.

+ Một chiến lược \"thử nghiệm điều trị\" thường là thích hợp, đảm bảo mỗi lần điều trị được dùng thuốc đủ thời gian; ví dụ: 8 tuần cho steroid dạng hít, 12 tuần điều trị chống trào ngược dạ dày thực quản.

+ Dừng hút thuốc, tránh tiếp xúc với các chất kích thích.

+ Nếu điều trị ban đầu không thành công, việc chuyển tuyến điều trị là cần thiết. Trường hợp này có thể cần gặp bác sĩ chuyên khoa lồng ngực, chuyên gia tai mũi họng và/hoặc tiêu hóa, tùy thuộc vào thể trạng của từng bệnh nhân.

Điều trị triệu chứng ho

Thuốc điều trị

Có nhiều loại thuốc khác nhau có thể ngăn chặn phần nào triệu chứng ho, mặc dù phản xạ ho là rất khó để có thể chấm dứt. Các bằng chứng về hiệu quả của hầu hết các thuốc chống ho còn thiếu. Hướng dẫn toàn quốc của Hiệp hội Lồng ngực Anh: \"Không có phương pháp điều trị hiệu quả kiểm soát các phản ứng ho ở tỷ lệ điều trị chấp nhận được”.

Thuốc điều trị có thể bao gồm:

+ Thuốc có chứa thuốc phiện - codeine; pholcodine (ít tác dụng phụ). Morphine liều thấp có thể có hiệu quả (ví dụ: 5mg đường uống), nhưng hạn chế sử dụng do tác dụng phụ gây nghiện của nó. Trong chăm sóc giảm nhẹ, Morphine hoặc diamorphine liều cao hơn có thể được sử dụng khi ho nghiêm trọng.

+ Dextromethorphan (một thành phần có trong nhiều chế phẩm thuốc được bán không cần đơn bác sĩ) - ít tác dụng phụ hơn so với codein.

+ Tác nhân Mucolytic, ví dụ như erdosteine.

+ Thuốc kháng cholinergic như ipratropium bromide.

+ Một số trường hợp được báo cáo có hiệu quả khi sử dụng các thuốc dẫn chất thần kinh trung ương, ví dụ như amitriptyline, paroxetin, gabapentin, và carbamazepine.

+ Thuốc chủ vận GABAB, ví dụ như baclofen.

+ Nicotine có thể có tác động ức chế ho, sự thay thế nicotine có thể làm giảm ho trong giai đoạn bán cấp sau khi bỏ hút thuốc.

+ Một nghiên cứu cho thấy N-acetylcystein sử dụng với fluticasone và salmeterol là có hiệu quả (bệnh nhân tiếp xúc với mù tạt lưu huỳnh (“khí mù tạt”).

Điều trị không dùng thuốc

+ Ngôn ngữ trị liệu hoặc vật lý trị liệu đã cho thấy lợi ích trong một số nghiên cứu.

+ Mật ong, viên ngậm, và các chế phẩm làm giảm triệu chứng ho có chứa xi-rô hoặc glycerol, thường được sử dụng cho bệnh nhân có ho. Có rất ít bằng chứng về hiệu quả của những thuốc này trong điều trị ho, và hầu hết các nghiên cứu chỉ đánh giá việc sử dụng các thuốc này trong điều trị ho cấp tính ở trẻ em.

Người dịch: Ths. Đinh Thị Thuận

Người hiệu chỉnh: Ts. Vũ Quang Diễn

Nguồn tham khảo: http://www.patient.co.uk/doctor/chronic-persistent-cough-in-adults