Lao đa kháng, siêu kháng và việc dùng thuốc

Ước tính mỗi năm có khoảng 5.000 bệnh nhân lao kháng đa thuốc

Lao đa kháng, siêu kháng thuốc có thể chữa khỏi nhưng việc điều trị rất khó khăn và đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh trong quá trình chọn lựa cũng như thực hiện nghiêm phác đồ (PĐ) điều trị.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), lao đa kháng (MDR= Multi-drug resistant-tuberculosid ) là đã kháng với tối  thiểu 2 thứ thuốc chính yếu isoniazid, rifampicin (nhóm I). Lao siêu kháng (XDR= extensive-drug resistant-tuberculosid) là đã kháng thêm một số loại trong nhóm thuốc uống quinolon (nhóm III) và một loại trong các loại thuốc tiêm (nhóm II). 

Khó khăn trong chọn lựa PĐ và sự hợp tác của người bệnh

Chọn lựa PĐ rất khó khăn, đòi hỏi kiến thức kinh nghiệm của thầy thuốc và sự hợp tác của người bệnh (chấp thuận việc khám, xét nghiệm, khai rõ các bệnh tật kèm với lao, sau đó tuân thủ PĐ do thầy thuốc lựa chọn).

Lao MDR, XDR thường kháng 3-7 loại thuốc nên rất khó tìm loại  chưa bị kháng. Người bệnh cần khám, xét nghiệm để biết đã kháng với thuốc nào, thuốc nào còn đáp  ứng (cảm thụ).

- Xác định lao kháng thuốc: Phương pháp soi đờm qua kính hiển vi cho phép phát hiện lao song không thể xác định lao kháng thuốc. Muốn xác định  điều này  phải nuôi vi khuẩn lao trong môi trường thuốc trong thời gian khá dài. Hiện ta đang triển khai máy Xper MTB/RIF. Máy này đơn giản hóa các test sinh học phân tử  bằng việc tích hợp và tự động hóa cả 3 quy trình nói trên; cho kết quả trực tiếp với bệnh phẩm đờm soi AFB với độ nhạy rất cao; đặc biệt là cho phép phát hiện lao kháng rifampicin trong 2 giờ.

- Xác định thuốc lao còn đáp ứng (cảm thụ) bằng kháng sinh đồ:

Theo kết quả đó, thầy thuốc chọn thuốc thích hợp (chống được lao kháng thuốc những an toàn, không ảnh hưởng đến các bệnh khác ở người bệnh). Một số thí dụ:

Chọn thuốc tiêm: Chọn trong nhóm (II), chủ yếu là các aminosid. Nếu đã kháng streptomycin, có thể chọn kanamycin hoặc amikacin. Amikacin, kanamycin có tính kháng chéo. Nếu đã kháng streptomycin, kanamycin thì không dùng amikacin và ngược lại. Trong trường hợp này, chọn  capreomycin. Capreomycin có hiệu lực kém kanamycin nhưng lại đặc trị cho lao đã kháng các thuốc trên.

Các aminozid gây giảm thính lực, điếc nếu dùng quá liều và/hoặc kéo dài; gây điếc bẩm sinh cho trẻ nếu dùng cho người mang thai; thải trừ qua thận, với người suy thận, suy giảm chức năng thận thì gây tích lũy, độc cho thận; ức chế acetylcholin, làm giảm dẫn truyền thần kinh - cơ. Do đó chỉ dùng đúng liều, không kéo dài, không dùng cho người suy thận, nhược cơ, có thai cho con bú; người suy giảm chức nặng thận nhẹ có thể dùng song phải giảm liều.

Chọn thuốc uống: Có thể chọn  trong nhóm I, III, IV.  Một vài ví dụ:

Pyrazinamid (nhóm I): Khi bị MDR, thường kèm viêm phổi mạn tính có thể dùng pyrazinamid. Tuy nhiên, pyrazinamid có một số tác dụng phụ: gây phản ứng mẫn cảm đặc dị ngay khi dùng lần đầu (có thể không xảy ra với người đã quen); gây viêm gan hoại tử ngay khi dùng đúng liều (độ nặng lệ thuộc vào liều); gây tăng acid uric; gây rối loạn chuyển hoá porphyrin. Do đó không dùng cho người suy gan, bị bệnh gút, rối loạn porphyrin. Có thể dùng cho người có thai, cho con bú.

Cycloserin (nhóm IV): Ức chế các phản ứng tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn; vừa kìm vừa diệt khuẩn; có hiệu quả với lao MDR, XDR. Dùng kết hợp (như với ethionamid, protionamid) sẽ giảm bớt sự kháng thuốc. Cycloserin thải trừ qua nước tiểu, rồi tái hấp thu trở lại (65%) dạng có hoạt tính trong 72 giờ. Khi suy thận, cycloserin tích lũy lại gây độc. Không dùng cho người suy thận nặng, rối loạn tâm thần, trầm cảm, động kinh, xơ cứng mạch máu não, nghiện rượu, người cho con bú (thuốc tiết vào sữa), tránh dùng cho người có thai (thuốc có thể vào nhau thai, màng ối).

Fluoroquinolon (nhóm III): Ức chế enzym DNA-griase, làm cho vi khuẩn không sinh sản được, kháng lại lao đã nhờn một số thuốc; có hiệu quả với lao MDR, XDR. Đào thải qua nước tiểu và mật; khi bài tiết qua thận giảm thì sự bài tiết qua mật tăng. Tuy có cơ chế “bù trừ” này song cũng phải thận trọng với người suy thận, đặc biệt suy cả thận và gan, thận trọng với người thiếu glucose- 6 phosphat dehyrogenase, người nhược cơ. Thuốc có thể gây hại sụn, tránh dùng cho trẻ đang trưởng thành (dưới 18 tuổi).                                                                                                                                        

Người bệnh có trách nhiệm gì?

Nếu nhiễm lao thông thường, cần điều trị sớm theo PĐ hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát (DOTS), dùng đúng thuốc, đúng liều, đủ thời gian, có định kỳ đánh giá hiệu quả... nhằm chữa khỏi, tránh cho lao chuyển sang dạng lao kháng thuốc.

Nếu  bị lao MDR, XDR (không đáp ứng với thuốc cổ điển) thì cần  điều trị theo PĐ do thầy thuốc lựa chọn cộng với sự hỗ trợ về dinh dưỡng, tâm lý.

Không tự ý chạy chữa riêng mà phải đến đơn vị chuyên khoa chăm sóc lao (Trung tâm Chống lao, Khoa Lao, bệnh viện hay Viện  Lao) để được hướng dẫn, điều trị  đúng.  

PĐ điều trị:

Trên cơ sở các khuyến cáo trên sẽ chọn lựa PĐ cho từng người và cho từng cộng đồng. Tiêu chí là chọn trong PĐ dùng cho cộng đồng các thuốc dễ cung cấp, khi dùng không đòi hỏi kỹ thuật xét nghiệm phức tạp. Tiêu chí lựa chọn cho từng người là thuốc phù hợp tối đa, khi dùng có thể cần xét nghiệm phức tạp.

PĐ dùng ít nhất 4 loại thuốc, trong tuần ít nhất dùng 6 ngày, liệu trình kéo dài tối thiểu 18 tháng; riêng thuốc tiêm chỉ dùng trong 6 tháng.Theo dõi việc tuân thủ, kết quả đạt được, độc tính và xử lý kịp thời

DS. Bùi Văn Uy (SKDS)