Chủ nhật, 24/11/2024 | 10:03

QUẢN LÝ VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT DO VẮC XIN BACILLUS CALMETTE-GUÉRIN

http://www.hkjpaed.org/pdf/2011;16;85-94.pdf

05/07/2013

WM CHAN, YW KWAN, CW LEUNG

Tóm tắt:

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) có liên quan đến viêm hạch bạch huyết không phải là một biến chứng hiếm gặp sau tiêm chủng BCG. Chúng tôi trình bày 11 trường hợp trẻ sơ sinh có viêm hạch bạch huyết mủ BCG được quản lý tại Trung tâm bệnh truyền nhiễm Bệnh viện chuyên khoa của Hồng Kông trong khoảng thời gian 5 năm. Tất cả đều có khối hạch mưng mủ ở nách trái sau khi tiêm chủng BCG trung bình 3,5 tháng (khoảng từ 2-5 tháng). Chẩn đoán trường hợp này về cơ bản dựa trên dấu hiệu lâm sàng. 5 trẻ được xử lý ban đầu với hút dịch bằng kim cho thấy sự giảm đáng kể kích thước các hạch bạch huyết và việc phẫu thuật cắt bỏ là không cần thiết. Phẫu thuật rạch hạch và dẫn lưu mủ đã được thực hiện trong 5 trẻ sơ sinh khác trước khi chuyển đến trung tâm của chúng tôi. Cả 5 trẻ đều phát triển sẹo bất thường và 2 trẻ đã phát triển thành sẹo lồi sau khi lành bệnh. Chúng tôi khuyến cáo rằng viêm hạch bạch huyết mủ do BCG cần được xử lý ban đầu bằng hút dịch bằng kim. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nên được xem xét nếu việc hút dịch thất bại hoặc sự mưng mủ tái diễn dù đã lặp đi lặp lại việc sử dụng hút dịch bằng kim. Việc rạch và dẫn lưu mủ được đề cập ở trên cần được loại bỏ.

Từ khóa: Bacillus Calmette-Guérin (BCG);Viêm hạch bạch huyết ; Quản lý

Giới thiệu:

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) – Vắc xin sống, giảm độc lực là vắc xin cổ xưa nhất tiếp tục được sử dụng rộng rãi cho đến nay. Vắc xin này được tạo ra bằng cách cách ly vi khuẩn Mycobacterium và nuôi cấy dưới những điều kiện đặc biệt trong môi trường nhân tạo nhằm làm giảm đặc tính độc hại của chúng trong nhiều năm và được đặt theo tên của những người phát hiện ra nó, nhà vi khuẩn học người Pháp Albert Calmette và bác sĩ thú y Camille Guérin.

BCG lần đầu tiên được sử dụng trên người nhằm ngăn chặn bệnh lao (TB) từ năm 1921 và được sử dụng trên toàn thế giới trong chương trình tiêm chủng cho trẻ em. BCG bảo vệ cho người được tiêm vaccine, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ em, ngăn chặn sự lan tràn bệnh lao và lao màng não, với hiệu quả ước tính tương ứng là 78% và 64%. Hiệu quả bảo vệ giúp chống lại bệnh lao phổi ở người lớn và trẻ em vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, BCG vẫn là một trong những loại vắc xin có chi phí hiệu quả nhất, với chi phí chỉ khoảng HK $ 1,600 cho 1 người trong suốt cuộc đời. Ở Hồng Kông, chương trình tiêm chủng BCG cho toàn bộ trẻ sơ sinh đã được đưa vào từ tháng 4 năm 1952, tỷ lệ nhiễm bệnh lao được báo cáo giảm từ 697,2/100.000 dân trong các năm trước đó xuống còn 76,36/100.000 dân (số liệu tạm thời) trong năm 2009. Tỷ lệ trẻ sơ sinh tiêm chủng BCG ở Hồng Kông duy trì liên tục khoảng 99% kể từ năm 1980.

Biến chứng do tiêm vắc xin BCG

Vắc xin BCG được coi là an toàn và có tỷ lệ thấp các phản ứng bất lợi nghiêm trọng. Biến chứng thường gặp nhất sau khi tiêm BCG là những phản ứng tại chỗ và viêm hạch bạch huyết lân cận. Các phản ứng tại chỗ, tại vị trí tiêm chủng có thể từ ban đỏ và chai cứng, đến sự hình thành mụn nhỏ, chảy mủ hoặc áp xe. Tăng viêm hạch bạch huyết lân cận là kết quả của lớn rộng các hạch bạch huyết cùng bên, chủ yếu liên quan đến nách, và hiếm khi, hoặc ít khi xảy ra ở chuỗi hạch cổ thấp. Vị trí tiêm BCG cao hơn vị trí phí trên chỗ bám của dây chằng cơ Delta thì khả năng viêm hạch cổ càng cao nếu biến chứng xảy ra. Các biến chứng nặng như u hạt mô mềm lân cận, viêm tủy xương và bệnh lan tràn rất hiếm khi xảy ra, chủ yếu ảnh hưởng ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, như những người có hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) hoặc bệnh thiếu miễn dịch tiên phát. Tuy nhiên, các biến chứng tương tự có thể hiếm xảy ra ở những người có hệ miễn dịch tốt hoặc khỏe mạnh trước đó.

Viêm hạch bạch huyết do BCG

Sự lớn rộng hạch bạch huyết lân cận sau tiêm chủng BCG thường tự mất đi một cách tự nhiên nhưng đôi khi có thể tiến triển chậm gây mưng mủ. Đây là hình ảnh tiến triển của các phản ứng hạch bạch huyết và chưa có hướng dẫn hoặc khuyến cáo cụ thể nhằm xác định rõ ràng và phân biệt hình ảnh bình thường từ bất thường. Thuật ngữ \"viêm hạch BCG\" thường được đặt ra khi hạch bạch huyết ở nách,cùng bên trên xương đòn hoặc hạch cổ thấp phát triển to rộng sau tiêm chủng BCG một cách nghiêm trọng và cần đưa trẻ đến gặp bác sĩ nhi khoa để được chăm sóc y tế.

Các dạng hạch bạch huyết do BCG

Có 2 dạng viêm hạch bạch huyết do BCG. Dạng không mưng mủ (dạng đơn giản) được đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm sàng lành tính và tổn thương tự mất đi một cách tự nhiên mà không để lại bất kỳ di chứng nào sau vài tuần (Hình 1a và 1b).

$\"\"$ $\"\"$

Hình 1: Hai hình ảnh hạch bạch huyết không mưng mủ do BCG của 1 trẻ sơ sinh

Dạng mủ được biểu hiện bằng việc phát triển lớn rộng các hạch bạch huyết lân cận dẫn đến hình thành mủ, có thể nhận thấy tại vị trí bị sưng lên. Những thay đổi về da với màu đỏ, phù nề, tăng sắc tố và hình thành mụn mủ (Hình 2a và 2b). Nếu không được điều trị, các mụn mủ cuối cùng sẽ vỡ ra, dẫn đến chảy mủ kéo dài và hình thành xoang (hình 3). Việc chữa lành vết thương chắc chắn phải mất vài tháng, gây khó chịu cho cả bệnh nhân và người chăm sóc. Sự thay băng vết thương cần được thực hiện tỉ mỉ và thường xuyên, nhiễm khuẩn thứ phát, hình thành sẹo lồi hoặc sẹo xấu không phải là di chứng hiếm gặp.

Hình 2: Hạch bạch huyết mưng mủ do BCG trước khi tự vỡ

$\"\"$

Hình 3: Sự rỉ mủ liên tục sau khi hạch tự vỡ

$\"\"$ $\"\"$

Hình 4: Sự lành vết thương sau khi hút dịch bằng kim

$\"\"$

Hình 5: Sự lành vết thương sau khi rạch và dẫn lưu mủ

Tổng quan về viêm hạch bạch huyết do BCG

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm hạch bạch huyết BCG có thể liên quan đến mỗi cơ thể hoặc vắc xin.

(A) Các yếu tố liên quan đến cơ thể:

1. Tuổi. Trẻ được tiêm vắc xin trong giai đoạn sơ sinh có nguy cơ cao mắc viêm hạch bạch huyết lân cận.

2. Miễn dịch. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch chẳng hạn như người mắc AIDS có tỷ lệ biến chứng tại chỗ tăng cũng như nhiễm trùng BCG lân cận.

3. Đường tiêm. Việc tiêm trong da không đúng có thể vô ý trở thành tiêm dưới da, góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng.

4. Chủng tộc. Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ biến chứng liên quan đến BCG được báo cáo ở các quốc gia và các nhóm dân tộc khác nhau.

(B) Các yếu tố liên quan đến vắc xin:

1. Liều lượng BCG. Dùng quá liều có thể dẫn đến các phản ứng phụ nghiêm trọng hơn.

2. Độc lực còn lại của chủng BCG. Chủng BCG từ các nhà sản xuất dược phẩm khác nhau được cho là có phản ứng khác nhau.

3. Khả năng sống của sản phẩm vắc xin cuối cùng (liên quan đến tỷ lệ giữa trực khuẩn sống và chết). Điều này liên quan đến chất lượng của vắc-xin được sử dụng và phụ thuộc vào các điều kiện bảo quản vắc xin như dây chuyền lạnh.

Các đặc điểm lâm sàng

Một tài liệu chi tiết và chính xác về các dấu hiệu và triệu chứng là cần thiết để giúp chẩn đoán thích hợp.Đôi khi có thể khó để phân biệt phản ứng liên quan đến BCG từ viêm hạch bạch huyết hay sự hình thành áp xe thứ phát do nhiễm khuẩn sinh mủ cấp tính, hoặc hiếm khi là lao mạn tính hoặc trực khuẩn không lao (NTB), dù vậy nhìn chung hai trường hợp sau thường là áp xe \"lạnh\" hơn là áp xe \"nóng\", chẳng hạn trực khuẩn lao hoặc không lao cổ điển (gây ra bởi sự lớn nhanh của vi khuẩn như Mycobacterium chelonae) thì hạch bạch huyết hoặc áp xe mô mềm là áp-xe lạnh. Các đặc điểm sau đây sẽ hướng đến nghi ngờ BCG là nguyên nhân:

1. Đã từng tiêm chủng BCG trên cánh tay cùng bên.

2. Các triệu chứng thường khởi phát từ 2-4 tháng sau khi chủng ngừa BCG, tuy nhiên khoảng thời gian này có thể từ 2 tuần đến 6 tháng. Hầu hết các trường hợp đều xảy ra trong vòng 24 tháng.

3. Không có sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác.

4. Không hoặc ít đau tại vị trí thương tổn.

5. > 95% các trường hợp có liên quan đến các hạch bạch huyết ở nách cùng bên, ngoài ra hệ thống hạch thượng đòn hoặc chuỗi hạch cổ thấp có thể liên quan.

6. Chỉ có 1-2 hạch bạch huyết riêng lẻ lớn rộng (sờ thấy trên lâm sàng) trong phần lớn các trường hợp. Các hạch bạch huyết có liên quan ít khi dính lại với nhau.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm hạch bạch huyết do BCG cơ bản dựa trên lâm sàng. Bệnh nhân phải có tiền sử tiêm chủng BCG gần đây, và hầu hết được chẩn đoán trong vòng hai năm đầu. Chúng tôi nhận thấy rằng đặc điểm lâm sàng đặc trưng bởi xuất hiện hạch cùng bên với vị trí tiêm chủng BCG không liên quan đến sốt hoặc các triệu chứng toàn thân, và trong trường hợp không có nguyên nhân khác gây ra viêm hạch bạch huyết, có thể hướng đến chẩn đoán nguyên nhân do BCG.Soi bệnh phẩm chọc hút hạch có thể thấy AFB, nuôi cấy dịch thấy vi khuẩn lao bò. Các kỹ thuật cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán phân biệt (IGRA, CXR, PCR).

Điều trị

Có ba phương pháp điều trị viêm hạch bạch huyết do BCG.

(A) Liệu pháp kháng sinh

Một số thuốc kháng sinh (erythromycin) và thuốc lao (isoniazid và rifampicin) đã được sử dụng. Có nhiều nghiên cứu nghi ngờ về tính hiệu quả của các thuốc. Các thử nghiệm được kiểm soát chặt chẽ trên nhiều đối tượng hơn lại cho thấy những thuốc này không thể ngăn chặn sự mưng mủ và cũng không làm giảm thời gian khỏi bệnh.Cũng cần lưu ý rằng nhìn chung BCG không nhạy cảm với pyrazinamid, một loại thuốc chống lao hàng I thiết yếu. Tuy nhiên, liệu pháp kháng sinh thường được chỉ định để điều trị viêm hạch mủ được xác nhận là do bội nhiễm vi khuẩn sinh mủ như Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes, như liệu pháp điều trị cuối cùng hoặc hỗ trợ cho phẫu thuật can thiệp.

(B) Hút dịch bằng kim

Đối với viêm hạch bạch huyết mủ BCG, nếu không được điều trị các lỗ mụn mủ sẽ phát triển tự nhiên theo thời gian và hình thành xoang. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng, ngoài việc cung cấp thông tin có giá trị chẩn đoán hút dịch bằng kim có thể giúp ngăn ngừa biến chứng và rút ngắn thời gian lành bệnh. Đôi khi việc hút dịch cần được lặp lại để kết quả điều trị là tối ưu, và những kim có đường kính lớn hơn sẽ thích hợp với các ổ viêm dày. Banani và Alborzi đã chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên của họ rằng bệnh nhân có hạch BCG mủ được điều trị bằng hút dịch bằng kim có cơ hội cao hơn đáng kể trong điều trị lành vết thương mà không cần phẫu thuật cắt bỏ (95% so với 68%), và thời gian hồi phục được rút ngắn (6,7 tuần so với 11,8 tuần) khi so sánh với nhóm đối chứng. Hút dịch bằng kim được coi là một lựa chọn an toàn hơn so với phẫu thuật cắt bỏ, vì việc phẫu thuật có thể cần phải gây mê ở trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả khác công nhận việc sử dụng isoniazid trong suốt quá trình hút dịch bằng kimmặc dù lợi ích của phương pháp này vẫn chưa được xác nhận.

(C) Phẫu thuật cắt bỏ

Phẫu thuật cắt bỏ là cách cuối cùng để loại bỏ các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng, giảm thời gian điều trị và phục hồi vết thương tốt hơn. Tuy nhiên, ngoài các rủi ro từ các thao tác phẫu thuật bệnh nhân còn phải chịu rủi ro khi gây mê, rủi ro này cao hơn đáng kể ở trẻ sơ sinh so với trẻ lớn.Phẫu thuật cắt bỏ nên được xem là phương pháp cuối cùng trong trường hợp thất bại với hút dịch bằng kim (không hút được mủ hoặc tiếp tục rỉ mủ dù đã lặp lại việc hút dịch), và ở những bệnh nhân có các hạch bạch huyết chồng chéo và đa ngăn.Việc rạch và dẫn lưu mủ không được khuyến cáo bởi nó dẫn đến sự chảy mủ dai dẳng, khó khăn khi thay băng, rửa vết thương, kết quả điều trị không tối ưu, để lại sẹo và cản trở quá trình hồi phục.

$\"\"$

Kết luận

Tóm lại, viêm hạch bạch huyết không mủ do BCG là một bệnh tương đối lành tính phổ biến và tự khỏi trong vài tuần đến vài tháng. Nếu các hạch bạch huyết lớn rộng tiến triển mưng mủ thì việc xử lý hút dịch bằng kim (có thể được lặp đi lặp lại nếu cần thiết) nên được thực hiện đầu tiên nhằm đẩy nhanh tiến độ điều trị bằng cách làm sạch mủ của các hạch và cung cấp bệnh phẩm cho xét nghiệm vi sinh. Phẫu thuật cắt bỏ cần được xem xét khi thất bại với hút dịch bằng kim hoặc tiếp tục mưng mủ dù đã lặp lại việc hút dịch bằng kim. Việc bổ sung liệu pháp điều trị kháng sinh được chứng minh là không có hiệu quả. Rạch và dẫn lưu mủ được đề cập ở trên nên được loại bỏ.

Người dịch: Ths. Đinh Thị Thuận

Người hiệu chỉnh: Ts. Vũ Quang Diễn

Tags: