Tràn dịch màng phổi

Dựa vào mẫu DMP này, chẩn đoán đòi hỏi là gì?

Dịch này xuất hiện trông như là sữa. Có hai vấn đề đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt là: Tràn dịch do vỡ ống ngực (dịch dưỡng chấp, hoặc dịch ống bạch huyết) và tràn dịch giả dưỡng chấp (một số tiến trình viêm mạn tính như viêm MP do thấp dẫn đến lắng đọng tinh thể cholesterol trong khoang MP). Dịch đục cũng có thể là mủ nhưng tiền sử lâm sàng trong trường hợp này không gợi ý cho tiến trình này.

Cần biết rằng trông như sữa xuất hiện trong dịch dưỡng chấp khoang MP là tồn tại của nhũ trấp trong DMP. Nếu bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc đang ăn kiêng với lượng triglycerid thấp, sẽ không tạo ra các nhũ trấp và dịch màng phổi có thể không như sữa mặc dù bệnh nhân vẫn bị vỡ ống ngực và dịch dưỡng chấp trong MP.

Xét nghiêm DMP chỉ ra: LDH 567 (LDH máu 200), P dịch 4.6 (P máu 7.2). Nhuộm gram có bạch cầu và không có sinh vật. Phân loại bạch cầu gồm: 80% lympho, 15% mono và 3% bạch cầu hạt.

Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch này như thế nào?

LDH dịch MP trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, và tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6, trong khi P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết.

Dịch chứa 80% lympho và đây là dịch giàu lympho. Chẩn đoán phân biệt cho dịch này gồm: viêm màng phổi do lao, ung thư hạch, tràn dịch dưỡng chấp, viêm màng phổi do thấp mạn, sarcoidosis và một số nguyên nhân ít gặp khác.

Có chỉ định thêm gì tại thời điểm này?

Tràn dịch dưỡng chấp nên được đặt lên chẩn đoán hàng đầu. Chẩn đoán được xác định bởi định lượng mức độ triglcyeride trong DMP. Bởi vì bệnh nhân có tiền sử viêm khớp mạn tính, viêm màng phổi do thấp cần được xen xét và chỉ định xác định yếu tố thấp trong DMP. Cũng cần đòi hỏi xem xét có thể là tràn dịch MP giả dưỡng chấp, xảy ra trong viêm MP do thấp. Để loại trừ vấn đề này có thể định lượng Cholesterol toàn phần trong DMP.

Mức độ triglcyeride là 160 mg/dL. Cholesterol là 150 mg/dL. Diễn giải kết quả này thế nào?

Trong tràn dịch dưỡng chấp, mức độ triglyceride trong DMP > 110 mg/dL và cholesterol < 200 mg/dL. Trong khi TDMP giả dưỡng chấp triglyceride DMP < 50 mg/dL và cholesterol > 200 mg/dL. Trường hợp bệnh nhân này là TD dưỡng chấp.

Chỉ định thăm dò phù hợp nhất tiếp theo là gì?

Tràn dịch dưỡng chấp xảy ra khi vỡ ống ngực. Phần lớn các trường hợp (~70%) là không do chẩn thương, trong khi các trường còn lại là do chấn thương như biến chứng của phẫu thuật hoặc chấn thương ngực do đụng dập. Trong các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp không do chấn thương, chủ yếu là do ung thư hạch. Bởi vì bệnh nhân này không có tiền sử chấn thương, nên cần xem xét ung thư hạch và nên chụp CT lồng ngực để phát hiện.

Hỗ trợ cho bệnh nhân này có một bệnh nhân nữ 30 tuổi với tiền sử tràn khí màng phổi gần đây và hình ảnh CT ở hình dưới. Chẩn đoán gì cho trường hợp này?

TKMP tự phát tái phát ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có hai chẩn đoán phân biệt là: TKMP xẹp phổi bởi vỡ các bóng khí ở sát màng phổi và bệnh LAM là bệnh mà có sự phát triển bất thường các cơ trơn ở phổi, sự bất thường gây nên cản trở sự dẫn lưu hệ bạch huyết từ phổi và kết quả là gây TDMP dưỡng chấp. Phim CT chỉ ra bằng chứng của bệnh phổi nang lan tỏa

Trường hợp 8:  

Một đàn ông 45 tuổi vào bệnh viện vì sốt, ho có đờm và khó thở khi gắng sức nhiều ngày. Chụp x.quang ngực ( phim thứ nhất) chỉ ra có một viêm phổi thùy thấp bên trái nhưng bệnh nhân tưởng ổn định và điều trị ngoại trú với uống levofloxacin. Hai ngày sau bệnh nhân trở lại bởi sốt tăng lên, đau ngực trái nhiều hơn và tăng khó thở. X.quang ngực lại chỉ ra ở phim thứ hai:

Phim thứ nhất      

                Phim thứ hai

Diễn giải hình ảnh x.quang trên?

Trên phim thứ nhất chỉ ra có hình mờ nhạt ở thùy thấp phổi trái sát bờ tim. Phim nhắc lại thứ hai sau hai ngày có hình mờ đồng đều chiếm gần hết phổi trái làm mất bờ cơ hoành trái và bờ tim trái. Mặc dù không có đường cong chất lỏng, đậm độ, tính đồng nhất của hình mờ cũng như bệnh sử cho phép gợi ý nhiều đây là dịch.

Bước tiếp theo nên làm gì?

Bệnh nhân có triệu chứng và hình ảnh x.quang ngực phù hợp với viêm phổi, xuất hiện một TDMP mới với sốt trầm trọng hơn, đau ngực, khó thở, tăng gợi ý cho chẩn đoán TDMP do viêm phổi cận hoặc là viêm mủ MP. Cần chọc hút dịch MP sớm để khẳng định nghi ngờ này. Bởi TD số lượng nhiều, và có thể thủ thuật tiến hành an toàn mà không cần hình ảnh xa hơn cũng như chụp tư thế nằm, và siêu âm để lựa chọn vị trí là chính đáng. Dịch do viêm phổi cận có thể từ dịch tự do trở lên chia ngăn trong một thời gian ngắn và muốn chắc chắn thì có thể đặt kim vào khoang riêng.

Bệnh nhân được chọc hút dịch MP chỉ ra dịch đục, xét nghiệm cho thấy: LDH: 1050 (LDH máu: 135) với P dịch 4.8 (P máu 7.8). Nhuôm gram chỉ ra 3+ bạch cầu và dương tính với cầu khuẩn gram dương. Phân loại bạch cầu với 75% bạch cầu hạt, 20% bạch cầu monocytes. pH dịch MP là 7.15, glucose dịch là 25.

Diễn giải kết quả DMP này?

LDH dịch MP trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, và tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6, trong khi P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết.

Quan trong hơn nhuộm gram có bằng chứng cầu khuẩn gram dương. Bởi vậy bệnh nhân có nhiễm trùng khoang MP. Vấn đề này có thể hoặc không thể gọi là viêm mủ. Một số nguồn tại liệu dành thuật ngữ viêm mủ cho mủ trong khoang MP, trong khi một số nguồn tài liệu khác sẽ sử dụng thuật ngữ để mô tả cả mủ trong khoang MP và dịch với vi sinh vật trên nhuộm gram và hoặc nuôi cấy.

Diễn giải kết quả pH và glucose ở dịch màng phổi như thế nào?

Glucose > 60 trong khoang MP được xem xét là không có giá trị. Mức độ glucose thấp có một số chẩn đoán như giá trị này từ 30 - 50 được biết trong viêm MP do lao, viêm MP lupus, ung thư MP và vỡ thực quản. Trong khi < 30 được biết trong viêm mủ, viêm mủ lao và viêm màng phổi do thấp. Hầu hết dịch thấm có pH từ 7.40 - 7.55, trong khi hầu hết dịch tiết có pH từ 7.30 - 7.45. pH < 7.30 có một số chẩn đoán phân biệt như glucose thấp. Trong trường hợp đặc biệt, glucose và pH thấp phù hợp với chẩn đoán mà đã làm với các biện pháp khác vì thế chúng không góp thêm nhiều giá trị. Một số hướng dẫn quản lý TDMP do viêm phổi cận đưa ra nếu pH < 7.21 là có chỉ định dẫn lưu dịch, tuy nhiên khuyến cáo này còn dựa trên số liệu thấp.

Xử trí phù hợp nhất tiếp theo là gì? Bệnh nhân có nguy cơ gì nếu thất bại cách xử trí phù hợp trong trường hợp này?

Vì bệnh nhân có nhiễm trùng khoang MP, dịch này nên được dẫn lưu ngay. Có nhiều tranh luận về thủ thuật dẫn lưu. Một số cho rằng cần phải mở MP đặt ống dẫn lưu và tiếp theo là phẫu thuật nếu bệnh nhân không đáp ứng trong khi một số khác cho rằng tốt nhất là phẫu thuật nội soi dưới hướng dẫn của video. Tuy nhiên chưa có số liệu chứng minh cho các quan điểm này một cách đáng tin cậy. Quyết định là thuộc vào các tình huống riêng dựa vào tình trạng lâm sàng và các chuyên gia phẫu thuật.

Thất bại dẫn lưu với bất cứ biện pháp nào có thể có nhiều hậu quả cho bệnh nhân. Dịch có thế trở lên chia ngăn và bệnh nhân có thể phát triển một vỏ xơ quanh phổi và sẽ đưa đến tình trạng khó hơn khi mà phẫu thuật hơn là dẫn lưu ở giai đoạn sớm.

Trường hợp 9

Một phụ nữ 55 tuổi dưới một phẫu thuật lồng ngực bởi cắt khối u trung thất sau. Bệnh nhân được đặt Catheter dưới đòn phải và đang làm việc tốt. Bệnh nhân không ăn được nhiều từ khi phẫu thuật và được truyền dịch nuôi dưỡng với muối Nacl 0,45%. Ống dẫn lưu ngực được rút sau phẫu thuật một ngày. Hai ngày sau đó bệnh nhân phát triển một khó thở, giảm oxy máu và đau đầu nhiều ở đỉnh đầu bên phải. Chụp x.quang ngực chỉ ra tràn dịch MP phải mức độ nhiều. Chọc hút dịch MP màu trong như nước. LDH dịch: 80 (LDH máu: 190) và P dịch < 1 (P máu: 6.9). Không có bạch cầu và nhuộm gram âm tính. Phân loại bạch cầu chủ yếu là monocytes.

Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch này?

LDH dịch < 2/3 giới hạn bình thường trên của LDH máu với tỷ lệ LDH dịch / LDH máu là 0.42. P dịch/P máu là 0.14. Dịch này là tiến trình dịch thấm.

Chẩn đoán phân biệt dịch không màu với protein < 1?

DMP không màu với protein < 1 chỉ được biết trong một số trường hợp gồm: dò khoang dưới nhện – khoang MP, tăng urê khoang MP, bệnh nhân thẩm tách màng bụng và bệnh nhân với di chuyển catheter qua vách mạch máu vào khoang MP. Trong trường hợp này nên xem xét sự di chuyển catheter tĩnh mạch trung tâm và dò khoang dưới nhện – khoang MP như là hai nguyên nhân phù hợp nhất. Bệnh nhân được đặt catheter từ thời gian phẫu thuật và phẫu thuật lồng ngực một công việc liên quan đến gần cột sống, tăng nguy cơ bởi làm thủng màng cứng và gây ra sự liên thông giữa khoang dưới nhện và khoang MP. Một hình ảnh x.quang của một bệnh nhân khác với catheter xuyên qua thành mạch máu di chuyển vào khoang MP ở hình dưới:

Bởi catheter của bệnh nhân chỉ ra là đang làm việc tốt, vì vậy nguyên nhân đầu catheter di chuyển là thấp.

Chỉ định gì khác để xác định chẩn đoán?

Chẩn đoán dò khoang dưới nhện – khoang MP có thể được xác định bởi kiểm tra mức độ beta-transferrin trong dịch MP. Chất này được biết trong dịch não tủy nhưng không có trong các dịch khác của cơ thể. Vì thế nếu nó tồn tại trong dịch MP là có sự liên thông giữa khong dưới nhện và khoang MP.

Trường hợp 10

Một đàn ông 55 tuổi biểu hiện khó thở tăng và phát hiện có TDMP phải mức độ nhiều chiếm một nửa ngực trên x.quang. Chọc hút dịch MP với 2,5 lít dịch lẫn máu. Ban đầu bệnh nhân cảm thấy cải thiện khó thở rõ, x.quang lại chỉ ra đã hút gần như hết dịch. Trong khi đang đợi kết quả dịch MP, bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng lên khi nghỉ và độ bão hòa oxy máu xuống 85% ở khí phòng. Chụp lại x.quang ngực chỉ ra ở hình dưới:

Diễn giải hình ảnh x.quang này như thế nào?

Bệnh nhân có hình mờ lan tỏa ở phổi phải và dịch MP phải còn dư lại một lượng nhỏ.

Nguyên nhân của tăng khó thở và giảm oxy máu là gì?

Nếu DMP được dẫn lưu một lượng quá nhiều trong một lần hút, bệnh nhân có nguy cơ bởi phát triển một hình thái phù phổi không liên quan đến tim được biết như là phù phổi liên quan đến tái nở phổi. Hiện tượng này cũng có thể được biết sau liên quan tái nở phổi nhanh quá mức ở xẹp phổi trong tràn khí màng phổi. Bệnh nhân phát triển giảm oxy máu và khó thở, đây là bởi sự thoát quản, bệnh nhân cũng có thể biểu hiện rối loạn huyết động. Phù điển hình phát triển sát với thủ thuật dẫn lưu, nhưng có thể xảy ra đồng thời. Các triệu chứng điển hình đến trong nhiều giờ đầu sau dẫn lưu, nhưng cũng có thể xảy ra sau 24 giờ. Nguy cơ lớn nhất cho phù phổi liên quan đến tái nở phổi khi có sự tái nở phổi nhanh quá mức của phổi xẹp mạn tính.

Có thể ngăn chặn hiện tương này như thế nào?

Bởi vì nguy cơ của hiện tượng này cao nhất với sự tái nở phổi nhanh quá mức của phổi xẹp, biến chứng này có thể ngăn chặn bởi rút số lượng dịch giới hạn. Chỉ 1 đến 1.5L dịch được rút trong mỗi lần làm thủ thuật.

Điều trị phù hợp tại thời điểm này như thế nào?

Điều trị phù phổi liên quan đến sự tái nở là đem lại sự hỗ trợ lớn. Không có vai trò của thuốc lợi tiểu trong trường hợp này khi mà bệnh nhân bị suy yếu thể tích trong lòng mạch từ hiện tượng thoát quản. Dịch và thuốc vận mạch có thể cần thiết để hỗ trợ bệnh nhân với huyết áp thấp. Bệnh nhân giảm oxy nhiều có thể đòi hỏi thông khí nhân tạo mode CPAP là cần thiết. Sự ổn định thường xảy ra tự nhiên trong 1-2 ngày.

 Nguồn tham khảo: http://courses.washington.edu/med610/