www.benhvien74tw.org.vn

Trường hợp 10:

Một bệnh nhân nữ 57 tuổi được đặt ống NKQ cách đây 2 tuần vì suy hô hấp từ ARDS bởi nhiễm trùng tiết niệu. Cách đây khoảng 5 ngày, nhu cầu oxy của bệnh nhân giảm xuống nhiều đến mức mà hiện tại bệnh nhân cần FiO2 là 0,4, PEEP là 5 cm H₂O. Tuy hiên bệnh nhân đang trong tình trạng mệt trên thử nghiệm thở tự nhiên và không thể bỏ máy được. Trên thử nghiệm thở tự nhiên gần nhất vào sáng nay, Vt từ 125-150ml, nhịp thở của bệnh nhân tăng đến 35 chỉ sau 10 phút tự thở.

1. Bạn nên nghĩ về các vấn đề gì trên chẩn đoán phân biệt cho một bệnh nhân mà không thể bỏ được máy thở ?

2. Bạn có thể xem xét các bước chẩn đoán gì để giúp bạn lựa chọn qua chẩn đoán phân biệt này?

3. Bạn có thể làm gì để giúp bệnh nhân này bỏ được máy thở ?

4. Bạn suy nghĩ về những điểm gì khi mở khí quản cho bệnh nhân này?

1. Khi một bệnh nhân mà thất bại thử nghiệm thở tự nhiên nhắc lại, việc đặt họ thông khí trở lại hoặc thử thở tự nhiên nhắc lại ngày này qua ngày khác là việc không đơn giản, dễ dàng. Bạn phải xem xét tại sao họ lại đang thất bại các thử nghiệm đó và tìm hiểu bởi các nguyên nhân để loại bỏ và làm thuận tiện cho việc bỏ máy. Lý do chính mà hầu hết các bệnh nhân thất bại thử thở tự nhiên là các tiến trình ban đầu của họ không được cải thiện đủ. Xa hơn, có nhiều phân loại rõ của các vấn đề khác mà góp phần cho sự thất bại thông khí dai dẳng và không có khả năng bỏ máy. Loại đầu tiên gồm các vấn đề thuộc về thần kinh chẳng hạn như yếu hoặc mất kiểm soát về hô hấp, ảnh hưởng kéo dài của thuốc an thần và thuốc gây nghiện bởi sự tích tụ trong cơ thể và tâm lý lo lắng của bệnh nhân. Loại thứ hai gồm các vấn đề thuộc về khả năng của thần kinh cơ. Các vấn đề mà thất bại trong loại này là để bệnh nhân quá yếu tự thở và gồm các vấn đề chẳng hạn như sự ốm yếu kéo dài, loạn dưỡng cơ, bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, tình trạng thiếu dinh dưỡng, rối loạn điện giải ( thiếu kali, phốt pho, ma giê, thiểu năng tuyến giáp), và ảnh hưởng kéo dài của các yếu tố chẹn thần kinh. Loại cuối cùng liên quan đến các vấn đề yêu cầu đang được đặt trên bệnh nhân quá cao, cũng như là đang yêu cầu để bệnh nhân làm quá nhiều công việc trong mục đích để trải qua thử nghiệm thở tự nhiên. Loại này gồm các vấn đề như kháng trở đường thở cao bởi COPD, hoặc sự xuất tiết đường thở, sự giãn nở của hệ thống hô hấp kém từ ARDS, phù phổi, auto-PEEP, tràn dịch màng phổi mức độ nhiều, chướng bụng, và cuối cùng là thông khí phút cần ở mức cao là kết quả của nhiễm trùng không được điều trị, những cơn sốt, ăn quá nhiều, khoảng chết quá mức, hoặc toan chuyển hóa không được điều trị.

2. Có nhiều phương pháp đơn giản có thể tiến hành như thăm khám tìm bằng chứng của bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, chướng bụng, hoặc gánh nặng thể tích, xem tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, cân bằng dịch, và xem xét phân tích các xét nghiệm thích đáng như kali, phốt pho ma giê, TSH. Xem xét nghiên cứu hình ảnh cũng có ích lợi trong trường hợp có phù phổi dai dẳng hoặc tràn dịch màng phổi mức độ nhiều.

Nếu xem xét những thông tin bệnh nhân thích đáng chỉ ra họ thất bại trong việc thử thở tự nhiên bởi thông khí phút của họ cần quá cao, bạn có thể nghiên cứu test “metabolic cart”. Trong test này, trang thiết bị được mang đến cạnh giường bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp, bác sĩ sau đó lựa chọn khí thở ra và khí máu động mạch từ bệnh nhân. Những thông tin này được sử dụng để xác định tỷ lệ CO2 sinh ra của bệnh nhân cũng như để tính toán số thông khí phút để làm sạch khoảng chết. Bình thường CO2 sinh ra khoảng 250 ml/phút. Bệnh nhân có tỷ lệ cao hơn sẽ phải thở nhiều hơn: ví dụ thông khí phút cao hơn với mục đích đào thải sạch CO2 từ cơ thể, ngăn chặn tăng CO2 động mạch, giảm pH. Phân số khoảng chết bình thường khoảng từ 0.25-0.35. Nếu phân số khoảng chết cao ví dụ > 0.60-0.65, bệnh nhân cũng sẽ phải duy trì mức độ thông khí phút cao để duy trì đủ thông khí phế nang, ngăn chặn suy hô hấp tăng CO2 và đảm bảo cân bằng acid-base.

Nếu phát hiện thấy nguyên nhân của các vấn đề của họ là sinh CO2 quá mức, bạn có thể tìm hiểu nguyên nhân dưới vấn đề này. Ví dụ bệnh nhân có thể được hỗ trợ dinh dưỡng quá nhiều. Hoặc có thể là toan chuyển hóa không được thừa nhận. Nếu bạn xác định vấn đề là thông khí khoảng chết quá mức, bạn có thể tòm hiểu nguyên nhân của vấn đề này như chuyển hóa phổi, tăng lạm dụng chức năng. Tuy nhiên nhiều trường hợp khoảng chết cao là bởi có bệnh phổi ví dụ giải quyết ARDS chậm, và có thể bạn phải cho bệnh nhân thời gian để cải thiện.

3. Những việc quan trọng để làm trong những trường hợp này là tìm hiểu có hệ thống cho các nguyên nhân của sự thất bại bỏ máy để điều trị các nguyên nhân đó. Ví dụ bệnh nhân bị gánh nặng thể tích, họ có thể được cho thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân có tràn dịch màng phổi nhiều, cần được hút dẫn lưu. Trong trường hợp vắng mặt các nguyên nhân, bệnh nhân thường cần thời gian cho dưới vấn đề được giải quyết hoặc để họ lấy lại sức khỏe, Những bệnh nhân này nên được thử nghiệm thở tự nhiên hàng này cũng như thở chữ T hỗ trợ áp lực. SIMV không nên sử dụng cho mục đích này. Bệnh nhân nên được cho thử nghiệm một lần trên ngày và giữa các thử nghiệm nên cho bệnh nhân quay lại mức hỗ trợ áp lực đủ như mode A/C và thông khí hỗ trợ áp lực để ngăn chặn thở nhanh và duy trì sự thoải mái của bệnh nhân. Mục đích là cho phép bệnh nhân nghỉ và tránh mệt cơ hô hấp. Cách tốt để nhớ đến điều này là: Giả sử một người chạy marathon. Bạn sẽ không khuyên bảo người này chạy tiếp luôn sau chặng 10 km. Bạn sẽ để họ nghỉ, giống như vậy bệnh nhân mệt trong khi thở tự nhiên không nên bảo họ làm thêm bất cứ công việc gì. Cơ hô hấp của họ cần được nghỉ. Qua thời gian bạn sẽ đạt được cảm giác bệnh nhân gần bỏ được máy hoặc xem họ có cần thêm thời gian đáng kể để bỏ được máy, sự cân nhắc có thể là chuyển bệnh nhân tới điều kiện chăm sóc cấp cứu kéo dài, mà đặc trưng trong chăm sóc nhiều bệnh nhân như thế.

4. Có nhiều chỉ tiêu cho chỉ định mở khí quản ở một bệnh nhân. Ví dụ một số bệnh nhân cần thiết vì họ mất khả năng bảo vệ đường dẫn khí của họ. Bệnh nhân không bỏ được máy trong khoảng thời gian dài, đòi hỏi phải mở khí quản mục đích làm giảm nguy cơ biến chứng từ ống NKQ lưu dài hạn. Mở khí quản cũng mang lại lợi ích của giảm thuốc an thần cần thiết, tăng sự thoải mái của bệnh nhân, tăng cơ hội cho bệnh nhân để ăn, nói, dễ dàng cho sự di chuyển của bệnh nhân và dễ tiến hành thông khí nhân tạo cũng như bỏ máy mà không cần đặt ống lại và các nguy cơ liên quan nếu họ thất bại thở tự nhiên. Có cuộc tranh luận đáng kể khi mở khí quản nên được đặt ra. Một số Trung tâm ủng hộ việc mở khí quản trong những ngày đầu của bệnh nặng như ARDS, trong khi các Trung tâm khác ủng hộ việc đợi thời gian lâu hơn ví dụ 3 hoặc 4 tuần thậm chí lâu hơn trước khi quyết định lựa chọn này. Hiện tại không có số liệu tốt giúp giải quyết tranh luận này và quyết định phụ thuộc nhiều vào bác sĩ và các viện.